Кахексия при раке: клиническая неудовлетворенная потребность в онкологической практике

Кахексия - это мультифакториальное синдром, которое часто наблюдается у пациентов с advanced cancer, с частотой примерно 30% до 80%. Оно особенно распространено среди пациентов с advanced upper gastrointestinal или lung cancer. Наличие кахексии связано с уменьшением качества жизни и ответа на противоопухолевые лечения, увеличением частоты осложнений и общей смертности. Поэтому эффективные подходы к предупреждению и/или идентификации и быстрому лечению кахексии являются важной клинической целью, которая должна быть тщательно интегрирована в рутинную заботу о пациентах с раком.

Кахексия лучше всего понимается как синоним мультиорганной дисфункции, связанной с воспалением и мальнутрицией, которая возникает в результате хронически недостаточной активации иммунного ответа на присутствие злокачественных опухолевых клеток. Если система не может eliminar abnormal malignant cells, рак прогрессирует, несмотря на инфильтрацию лимфоцитами, макрофагами и другими иммунными клетками, и несмотря на то, что система находится в окружении секретируемых проинflammatory медиаторов. Результатом является смесь стромы, состоящей из злокачественных и иммунных клеток, которая выделяет воспалительные медиаторы, такие как цитокины, в кровеносную систему пациента. Персистирующее системное воспаление, связанное с повышенными уровнями проинflammatory цитокинов, вызывает нейроиммунологические сигналы, которые изменяют метаболизм и функцию multiple tissues and organs.

В центральной нервной системе эти сигналы индуцируют условия, такие как анорексия и fatigue, и периферически смещают метаболический баланс от анаболизма к системному катаболизму, вызывая ускоренную потерю мышечной массы, уменьшение физической функции и функциональную потерю в multiple organs. Важно, что patient-specific характеристики, такие как gastrointestinal, психологические, социальные и эмоциональные факторы, также могут способствовать развитию кахексии.

Типичными признаками кахексии являются потеря аппетита, потеря веса, потеря мышечной массы и силы, и повышенная базальная температура тела и частота сердечных сокращений. Наиболее часто наблюдаются симптомы, такие как fatigue, слабость, летаргия, анорексия и раннее насыщение. Однако, кахексия остается недиагностированной, незамеченной или неправильно диагностированной у многих пациентов с раком. Недавние данные, полученные с помощью электронных медицинских записей пациентов из европейских больниц, показали, что хотя кахексия была присутствовала у 29% пациентов с gastrointestinal или lung cancer, диагноз кахексии был документирован менее чем у 4% этих пациентов. Отметим, что половина этих диагнозов, похоже, была неправильно классифицирована. Это еще раз подчеркивает необходимость правильно идентифицировать и распознавать кахексию, и меры, обычно используемые медицинскими работниками, все еще являются недостаточными и требуют дополнительных усилий и, возможно, обучения.

Чтобы улучшить осведомленность, все пациенты с раком должны быть рутинно скринированы на риск мальнутриции с повторным скринированием при прогрессировании рака или ухудшении состояния пациента. Существуют несколько доступных инструментов, которые могут помочь быстро диагностировать и идентифицировать пациентов с кахексией. Примерами таких инструментов являются анкеты, включая Malnutrition Screening Tool (MST), Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002) и Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), которые наиболее удобно используются в цифровом виде. Отметим, что эти анкеты могут быть использованы не только специалистами по питанию, но и самими пациентами. Аномальные результаты из этих анкет должны быть немедленно последованы углубленной оценкой питания, которая лучше всего выполняется опытным диетологом.

Оценка питания должна стремиться к скринингу симптомов влияния питания; количественной оценке потребления пищи; измерению веса тела, мышечной массы и силы; и определению индекса производительности и функционального статуса пациента. Кроме того, должны быть оценены лабораторные маркеры системного воспаления. Рекомендуется также скринировать симптоматические психологические и социальные расстройства.

Оценка питания должна включать проверку диагностических критериев для серьезных проблем питания. Это включает определение ожирения на основе индекса массы тела (ИМТ) >30 кг/м². В частности, это должно включать оценку мальнутриции, определенной по критериям Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) как непреднамеренная потеря веса >5% массы тела в течение 6 месяцев, низкий ИМТ (<20 кг/м², если возраст меньше 70 лет, <22 кг/м², если возраст больше 70 лет) или саркопения (непреднамеренная потеря силы и массы скелетных мышц).

Оценка питания должна учитывать, что существуют два типа мальнутриции. Первый тип - это мальнутриция без воспаления, которая является той же, что и голодание-тип мальнутриции в результате либо недостаточного потребления пищи, либо мальабсорбции. Второй тип - это мальнутриция с хроническим системным воспалением, которая также называется болезнью-ассоциированной мальнутрицией. Кахексия развивается в результате рак-ассоциированного системного воспаления. В настоящее время кахексия кодируется с помощью кода ICD-10 R64.

Наличие саркопении часто наблюдается в случаях мальнутриции, но важно отметить, что саркопения может возникать самостоятельно (например, у пожилых людей) или у пациентов с ожирением. Диагноз саркопении основан на уменьшении силы и массы мышц (стратифицированной по возрасту и полу пациента) и оценке физической производительности. Антропометрические измерения, КТ и МРТ - это некоторые из техник, которые могут быть использованы для определения наличия саркопении у пациента. Поскольку несколько и потенциально взаимодействующих механизмов могут привести к потере веса и саркопении, знание факторов, важных в каждом случае пациента, является важным для лечения. Понимание взаимодействия различных условий, способствующих кахексии, значительно улучшит быстрое распознавание и точную диагностику, что, в свою очередь, приведет к оптимальной терапии.