Loretta J. Nastoupil, MD
С изменением ландшафта лечения лимфомы фолликулярной (ФЛ) и утверждением биспецифических антител (БсА) индивидуализированные планы лечения все чаще зависят от предшествующей терапии, продолжительности ремиссии,isease burden и пациент-специфических факторов. В этом комментарии мы адресуем вопросы, собранные на встречах в различных онкологических центрах, и обсуждаем практические соображения по интеграции БсА в уход за пациентами с ФЛ.
Loretta J. Nastoupil, MD
Какие клинические различия возникают из-за структурных отличий между различными БсА? Различия в эпитопах могут информировать выбор при наличии нескольких утвержденных вариантов для одного показания. Эти различия могут влиять на аффинность связывания с мишенью, паттерны резистентности и цитотоксичность Т-клеток. Антитела типа II часто индуцируют меньше внутренизации CD20, чем антитела типа I, что может сохранять мишень и увеличивать активность. Резистентность к антителам, нацеленным на CD20, может возникать из-за мутаций CD20, поэтому секвенирование агентов, нацеленных на CD20, которые связываются с разными эпитопами, может обеспечить некоторую уверенность, если пациенты прогрессируют на предшествующей терапии CD20 или имеют низкую экспрессию CD20.
Loretta J. Nastoupil, MD
Есть ли преимущество в том, чтобы заранее выписать пациентам рецепт на дексаметазон, чтобы иметь его под рукой на случай проявления симптомов синдрома цитокинового ответа (СЦО) или синдрома нейротоксичности, связанной с иммунными эффекторными клетками (ИНС), вне учреждения здравоохранения? Каждый центр, вероятно, разработает свои руководства по управлению пациентами, подверженными риску СЦО и ИНС. Лично я считаю, что полезно выписать рецепт на дексаметазон до первой инфузии с четкими инструкциями о том, как и когда использовать его, и когда уведомлять лечащий центр. Ранняя интервенция может помочь смягчить прогрессирование до более высокой токсичности, требующей госпитализации.
Loretta J. Nastoupil, MD
Есть ли конкретные лабораторные анализы, которые должны быть выполнены перед началом лечения БсА у пациентов с ФЛ? БсА истощают В-клетки. Поэтому, как и перед любой терапией, нацеленной на CD20, я рекомендую оценить риск реактивации вируса. Также является хорошей идеей проверить уровни IgG, поскольку гипогаммаглобулинемия и риск инфекции могут быть связаны с этими терапиями, и риск может быть уменьшен с помощью профилактического внутривенного иммуноглобулина. Риск синдрома лизиса опухоли может быть индивидуализирован и должен быть отслежен соответственно в соответствии со стандартными рекомендациями.
Loretta J. Nastoupil, MD
Как мы должны консультировать пациентов относительно риска ИНС с БсА? К счастью, частота ИНС с утвержденными БсА CD20 является относительно низкой, и они чаще описываются как головные боли или тремор. Тем не менее, важно консультировать пациентов и членов их семей относительно потенциального риска. Поддерживающие меры, включая кортикостероиды, могут быть полезными при первых признаках токсичности.
Loretta J. Nastoupil, MD
Есть ли профили пациентов, которые делают БсА предпочтительными по сравнению с другими режимами для пациентов с ранее леченной ФЛ? БсА могут быть более доступными для пациентов с рецидивирующей/рефрактерной ФЛ или диффузной крупноклеточной лимфомой, чем клеточная терапия. Поэтому более широкие популяции пациентов могут быть рассмотрены для этих терапий. Имея эти терапии "на полке" без необходимости в лейкаферезе и производстве может увеличить их доступность для пациентов с быстро растущими опухолями или первичной рефрактерной болезнью. Пациенты все еще нуждаются в хорошей социальной поддержке, чтобы обеспечить безопасность этих процедур, особенно для амбулаторного лечения. Пока что эти терапии кажутся эффективными как в высокорисковых, так и в низкорисковых популяциях, связанных с заболеванием.
Loretta J. Nastoupil, MD
Влияет ли предшествующая экспозиция бендамустина на исходы пациентов с последующим лечением БсА? Мы пока не имеем robustных перспективных данных, чтобы заключить, что предшествующая экспозиция бендамустина влияет на последующие исходы БсА. Ретроспективные анализы, когда они сообщались, не имели достаточного количества, чтобы определить влияние, но пока не видно никаких серьезных опасений. Ретроспективные данные из реальной клинической практики предполагают, что более длительный интервал между экспозицией бендамустина и терапией, нацеленной на Т-клетки, особенно если >9 месяцев, не значительно влияет на исходы. Менее понятно о более недавней экспозиции.
